เมนู
คนไทยหลายคน มีทั้งสิทธิประกันสังคม และสิทธิบัตรทอง (สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) ทำให้เกิดคำถามยอดฮิตว่า “มีประกันสังคม ใช้บัตรทองได้ไหม” คำตอบคือ “ได้” และ “ไม่ได้” ขึ้นอยู่กับเงื่อนไข และสถานการณ์ที่แตกต่างกันไป ในบางกรณีผู้ประกันตน สามารถเลือกใช้สิทธิรักษาพยาบาลจากบัตรทองได้ แต่ในบางกรณี ก็จำเป็นต้องใช้สิทธิประกันสังคมเป็นหลัก บทความนี้ จะอธิบายรายละเอียดเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ของทั้งสองระบบ รวมถึงเงื่อนไขการใช้สิทธิทั้งสองอย่างควบคู่กัน เพื่อให้ผู้ประกันตนเข้าใจสิทธิของตนเองอย่างถูกต้อง และสามารถเลือกใช้สิทธิรักษาพยาบาลได้อย่างเหมาะสม
ความซับซ้อนของสิทธิประโยชน์ทั้งสองระบบ มักสร้างความสับสนให้กับผู้ประกันตน การเข้าใจเงื่อนไข และข้อจำกัดของ ทั้งประกันสังคม และบัตรทองจึงเป็นสิ่งสำคัญ บทความนี้ จะเจาะลึกถึงสถานการณ์ต่างๆ ที่ผู้ประกันตนอาจเผชิญ เช่น กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน การรักษาโรคเรื้อรัง การคลอดบุตร รวมถึงสิทธิประโยชน์อื่นๆ โดยจะยกตัวอย่างสถานการณ์จริง เพื่อให้เห็นภาพชัดเจนยิ่งขึ้น ช่วยให้ผู้ประกันตน สามารถตัดสินใจเลือกใช้สิทธิรักษาพยาบาลที่เหมาะสมกับสถานการณ์ของตนเองได้อย่างมั่นใจ และเกิดประโยชน์สูงสุด
มีประกันสังคม ใช้สิทธิบัตรทองได้ หรือไม่
คำถามนี้ เป็นคำถามที่หลายคนสงสัย เพราะต่างก็มีทั้งสิทธิประกันสังคม และสิทธิบัตรทอง (หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) ในบทความนี้เราจะมาไขข้อสงสัยนี้กัน
หลักเกณฑ์ทั่วไป
โดยปกติแล้ว เมื่อคุณเป็นผู้ประกันตนตามระบบประกันสังคม คุณ “จะต้อง” ใช้สิทธิรักษาพยาบาลจากประกันสังคมเป็นหลักก่อน หมายความว่า คุณไม่สามารถเลือกใช้สิทธิบัตรทองได้ในกรณีทั่วไป เช่น การเจ็บป่วยเล็กน้อย การตรวจสุขภาพประจำปี หรือการรักษาพยาบาลทั่วไป ที่สถานพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมของคุณให้บริการ ระบบถูกออกแบบมาให้ผู้ประกันตนรับผิดชอบค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของตนเองส่วนหนึ่ง ผ่านการจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมทุกเดือน ดังนั้นจึงต้องใช้สิทธิจากกองทุนนี้เป็นอันดับแรก
ข้อยกเว้น
อย่างไรก็ตาม มี “ข้อยกเว้น” ที่คุณสามารถใช้สิทธิบัตรทองได้ แม้ว่าจะมีประกันสังคมอยู่ก็ตาม ซึ่งแบ่งออกเป็นกรณีต่างๆ ดังนี้
- กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต (สีแดง) ตามนโยบาย UCEP : หากคุณประสบเหตุเจ็บป่วยฉุกเฉินระดับวิกฤตที่เข้าเกณฑ์ UCEP (Universal Coverage for Emergency Patients) เช่น หมดสติ ไม่หายใจ หัวใจหยุดเต้น คุณสามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลใดก็ได้ที่ใกล้ที่สุด โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายภายใน 72 ชั่วโมงแรก หลังจากนั้นหากยังต้องรักษาต่อ และประสงค์จะใช้สิทธิบัตรทอง จะต้องถูกส่งตัวไปยังโรงพยาบาลตามสิทธิบัตรทองของคุณ
- กรณีที่โรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมของคุณ “เกินศักยภาพ” : หากการเจ็บป่วยของคุณจำเป็นต้องได้รับการรักษาที่เกินศักยภาพของโรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมของคุณ ทางโรงพยาบาลจะทำการส่งตัวคุณไปยังโรงพยาบาลอื่นที่มีศักยภาพสูงกว่า ซึ่งอาจอยู่นอกเครือข่ายประกันสังคม ในกรณีนี้คุณสามารถใช้สิทธิบัตรทองเพื่อครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการรักษาได้ ทั้งนี้โรงพยาบาลต้นสังกัดจะพิจารณา และดำเนินการตามขั้นตอนที่เหมาะสม
- กรณีที่คุณไม่ได้อยู่ในพื้นที่โรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคม : เมื่อคุณเดินทางไปต่างจังหวัดหรืออยู่ห่างไกลจากโรงพยาบาลตามสิทธิของคุณ หากเจ็บป่วยทั่วไปไม่ร้ายแรง คุณอาจเลือกใช้สิทธิบัตรทอง ณ สถานพยาบาลใกล้เคียงในเครือข่ายบัตรทองได้ โดยติดต่อโรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคม เพื่อขอใบส่งตัวภายหลัง หรือชำระเงิน และเก็บใบเสร็จไว้เบิกภายหลัง
- การใช้บริการนอกเหนือสิทธิประโยชน์พื้นฐานของประกันสังคม : สิทธิประโยชน์บางอย่าง อาจไม่อยู่ในขอบเขตความคุ้มครองของประกันสังคม เช่น การรักษาโรคที่ไม่คุ้มครอง หรือบริการทันตกรรมบางประเภท (นอกเหนือจากการถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าฟันคุด) ในกรณีเหล่านี้ คุณสามารถเลือกใช้สิทธิบัตรทอง หรือชำระค่าใช้จ่ายเอง
- ผู้ประกันตนตามมาตรา 39 และ มาตรา 40 : ผู้ประกันตนภาคสมัครใจตามมาตรา 39 และ 40 จะมีสิทธิประโยชน์ที่แตกต่างจากผู้ประกันตนภาคบังคับตามมาตรา 33 บางสิทธิประโยชน์อาจไม่ครอบคลุม จึงสามารถใช้สิทธิบัตรทองเสริมในส่วนที่ไม่ครอบคลุมได้ เช่น ผู้ประกันตนตามมาตรา 40 อาจไม่มีสิทธิรับเงินทดแทนการขาดรายได้จากการเจ็บป่วย จึงสามารถใช้สิทธิบัตรทองในการรักษาพยาบาลได้
สิ่งสำคัญ คือ ต้องตรวจสอบสิทธิประโยชน์ และเงื่อนไขของทั้งประกันสังคม และบัตรทองอย่างละเอียด และติดต่อสอบถามกับสำนักงานประกันสังคม หรือ สปสช. (สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) หากมีข้อสงสัยใดๆ เพื่อให้ได้รับข้อมูลที่ถูกต้อง และเป็นปัจจุบันที่สุด
กรณีศึกษา
เพื่อความเข้าใจที่ชัดเจนยิ่งขึ้น เราจะมาดูตัวอย่างการใช้สิทธิบัตรทองร่วมกับประกันสังคมในสถานการณ์จริง ผ่านกรณีศึกษาต่างๆ ดังนี้
ทำงานประจำอยู่
นายสมชายทำงานประจำในบริษัทเอกชนแห่งหนึ่ง และเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 เขามีสิทธิรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาล A ตามระบบประกันสังคม
- กรณีที่ 1 : นายสมชายปวดท้องอย่างรุนแรง เขาจึงไปโรงพยาบาล A ตามสิทธิประกันสังคมของเขา แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน และต้องผ่าตัดด่วน กรณีนี้ นายสมชาย ต้องใช้สิทธิประกันสังคมในการรักษา และไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม (ยกเว้นค่าใช้จ่ายส่วนเกิน เช่น ห้องพิเศษ)
- กรณีที่ 2 : นายสมชายประสบอุบัติเหตุทางรถยนต์ระหว่างเดินทางไปต่างจังหวัด และหมดสติ เขาถูกนำตัวส่งโรงพยาบาล B ที่ใกล้ที่สุด ซึ่งไม่ใช่โรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมของเขา เนื่องจากเป็นกรณีฉุกเฉินวิกฤต (สีแดง) ตามนโยบาย UCEP นายสมชาย สามารถใช้สิทธิ UCEP ได้ โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใน 72 ชั่วโมงแรก หากนายสมชายยังจำเป็นต้องรักษาต่อหลัง 72 ชั่วโมง และต้องการใช้สิทธิบัตรทอง ญาติจะต้องดำเนินการย้ายนายสมชายไปโรงพยาบาลตามสิทธิบัตรทอง
- กรณีที่ 3 : นายสมชายต้องการตรวจสุขภาพประจำปี เขา ต้องใช้สิทธิประกันสังคม ในการตรวจสุขภาพประจำปีที่โรงพยาบาล A
ลาออกจากงาน / ว่างงาน
นางสาวสมหญิงเพิ่งลาออกจากงานประจำ เธอเคยเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 แต่ปัจจุบันอยู่ในช่วงว่างงาน
- กรณีที่ 1 : นางสาวสมหญิงยังคงได้รับความคุ้มครองจากประกันสังคมต่อไปอีก 6 เดือนหลังลาออก หากเธอเจ็บป่วยในช่วง 6 เดือนนี้ เธอ ต้องใช้สิทธิประกันสังคม ในการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลตามสิทธิเดิม
- กรณีที่ 2 : หลังจาก 6 เดือนผ่านไป นางสาวสมหญิงไม่ได้สมัครเป็นผู้ประกันตนมาตรา 39 ดังนั้นเธอจะ กลับไปใช้สิทธิบัตรทองได้ ในการรักษาพยาบาลทั่วไป
- กรณีที่ 3 : หากนางสาวสมหญิงสมัครเป็นผู้ประกันตนมาตรา 39 หลังลาออก เธอจะต้องใช้สิทธิประกันสังคม มาตรา 39 เป็นหลัก แต่สามารถใช้สิทธิบัตรทองร่วมได้ในกรณีที่สิทธิประโยชน์ตามมาตรา 39 ไม่ครอบคลุม เช่น บริการทันตกรรมบางประเภท
ผู้ประกันตนมาตรา 39
นายสมคิดเป็นผู้ประกันตนมาตรา 39 เขาเคยทำงานประจำมาก่อน แต่ลาออก และสมัครใจส่งเงินสมทบเอง
- กรณีที่ 1 : นายสมคิดต้องการถอนฟัน เขา สามารถใช้สิทธิประกันสังคมมาตรา 39 ในการถอนฟันได้ฟรี (ตามเงื่อนไขที่กำหนด)
- กรณีที่ 2 : นายสมคิดต้องการทำฟันปลอม เนื่องจากสิทธิประกันสังคมมาตรา 39 ครอบคลุมเฉพาะค่าฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน ตามจำนวนซี่ และเงื่อนไขที่กำหนด นายสมคิดอาจต้อง ใช้สิทธิบัตรทองร่วมด้วย หรือชำระเงินเองในส่วนที่เกินจากสิทธิประโยชน์ของประกันสังคม
- กรณีที่ 3 : นายสมคิดป่วยเป็นโรคที่ไม่อยู่ในขอบเขตความคุ้มครองของประกันสังคม มาตรา 39 เขา สามารถใช้สิทธิบัตรทอง ในการรักษาพยาบาลได้
ผู้ประกันตนมาตรา 40
นางสาวสมศรีเป็นแม่ค้าขายของออนไลน์ เธอเป็นผู้ประกันตนมาตรา 40 ทางเลือกที่ 1 (จ่ายเงินสมทบ 70 บาท/เดือน)
- กรณีที่ 1 : นางสาวสมศรีประสบอุบัติเหตุหกล้ม เธอ สามารถใช้สิทธิประกันสังคมมาตรา 40 ในการรักษาพยาบาลได้ โดยได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ตามเงื่อนไขที่กำหนด
- กรณีที่ 2 : นางสาวสมศรีต้องการตรวจสุขภาพประจำปี เนื่องจากสิทธิประกันสังคมมาตรา 40 ไม่ครอบคลุมการตรวจสุขภาพประจำปี เธอ สามารถใช้สิทธิบัตรทอง ในการตรวจสุขภาพประจำปีได้
- กรณีที่ 3 : หากนางสาวสมศรีเจ็บป่วย ด้วยโรคเรื้อรัง และจำเป็นต้องได้รับการรักษาต่อเนื่อง เธอ สามารถใช้สิทธิบัตรทอง ร่วมกับการรักษาตามสิทธิประกันสังคม มาตรา 40 ได้ เนื่องจากสิทธิประโยชน์ อาจไม่ครอบคลุมค่าใช้จ่ายทั้งหมด
- กรณีที่ 4 : นางสาวสมศรีเลือกทางเลือกที่ 3 (จ่าย 300 บาท/เดือน) เธอจะได้รับเงินทดแทนขาดรายได้กรณี นอน รพ. กรณีทุพพลภาพ และกรณีเสียชีวิต หากนางสาวสมศรีเจ็บป่วย เธอต้องเข้ารับการรักษาที่ รพ.ตามบัตรทองก่อน และเก็บใบรับรองแพทย์ เพื่อทำเรื่องเบิกเงินทดแทนการขาดรายได้จากประกันสังคม
กรณีศึกษาเหล่านี้ เป็นเพียงตัวอย่างเบื้องต้น ผู้ประกันตน ควรศึกษาเงื่อนไข และสิทธิประโยชน์ของตนเองอย่างละเอียด และติดต่อสอบถามกับสำนักงานประกันสังคม หรือ สปสช. หากมีข้อสงสัย เพื่อให้สามารถใช้สิทธิรักษาพยาบาลได้อย่างถูกต้อง และเกิดประโยชน์สูงสุด
สรุปเงื่อนไขการใช้สิทธิบัตรทองสำหรับผู้มีประกันสังคม
โดยสรุปแล้ว ผู้ที่มีประกันสังคม สามารถใช้สิทธิบัตรทองได้ในบางกรณี ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นข้อยกเว้นจากหลักเกณฑ์ทั่วไป ที่ต้องใช้สิทธิประกันสังคมก่อน เงื่อนไขสำคัญที่อนุญาตให้ใช้สิทธิบัตรทองได้ มีดังนี้
- เจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต (สีแดง) ตามนโยบาย UCEP : เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลใดก็ได้ โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายภายใน 72 ชั่วโมงแรก
- โรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมเกินศักยภาพในการรักษา : จะถูกส่งตัวไปยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า และสามารถใช้สิทธิบัตรทองได้
- ไม่อยู่ในพื้นที่โรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคม และเจ็บป่วยทั่วไป : สามารถใช้สิทธิบัตรทองในสถานพยาบาลเครือข่ายใกล้เคียงได้ แต่ต้องติดต่อโรงพยาบาลตามสิทธิ เพื่อขอใบส่งตัวภายหลัง
- การรักษาพยาบาลนอกเหนือสิทธิประโยชน์พื้นฐานของประกันสังคม : เช่น การรักษาโรคที่ไม่คุ้มครอง หรือบริการทันตกรรมบางประเภท
- ผู้ประกันตนมาตรา 39 และ 40 : ใช้สิทธิบัตรทองเสริมในส่วนที่สิทธิประโยชน์ประกันสังคมไม่ครอบคลุม
- สิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 และยังไม่ได้งานใหม่ หรือไม่ได้สมัครมาตรา 39 : สามารถกลับไปใช้สิทธิบัตรทองได้หลังครบกำหนดระยะเวลาคุ้มครองของประกันสังคม (6 เดือน)
ย้ำอีกครั้งว่า ผู้ประกันตน “ต้อง” ใช้สิทธิประกันสังคมเป็นอันดับแรกเสมอ ยกเว้นเข้าเงื่อนไขข้างต้น การตรวจสอบสิทธิ และเงื่อนไขอย่างสม่ำเสมอ จะช่วยให้ได้รับประโยชน์สูงสุดจากการรักษาพยาบาล
นอกจากการใช้สิทธิบัตรทองในกรณีที่เป็นข้อยกเว้นแล้ว ผู้มีประกันสังคมยังมีทางเลือกอื่นๆ ในการดูแลสุขภาพเพิ่มเติม ดังนี้
ทางเลือกอื่นๆ นอกจากบัตรทองสำหรับผู้มีประกันสังคม
- การซื้อประกันสุขภาพภาคเอกชน : นี่เป็นทางเลือกที่ได้รับความนิยม โดยเฉพาะผู้ที่ต้องการความคุ้มครองที่ครอบคลุมมากขึ้น รวดเร็วขึ้น และสามารถเลือกโรงพยาบาลเอกชนชั้นนำได้ เบี้ยประกันจะขึ้นอยู่กับอายุ สุขภาพ และความคุ้มครองที่เลือก ควรศึกษาเงื่อนไขกรมธรรม์อย่างละเอียดก่อนตัดสินใจ
- การใช้สวัสดิการสุขภาพของบริษัท (ถ้ามี) : บริษัทเอกชนหลายแห่ง มีสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเติมให้กับพนักงาน นอกเหนือจากสิทธิประกันสังคม ควรตรวจสอบรายละเอียด และเงื่อนไขการใช้สวัสดิการกับฝ่ายบุคคลของบริษัท
- การออมเงินเพื่อเป็นค่ารักษาพยาบาล : เป็นการเตรียมความพร้อมทางการเงิน สำหรับค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่อาจเกิดขึ้นในอนาคต สามารถออมในรูปแบบต่างๆ เช่น บัญชีเงินฝาก กองทุนรวม หรือการลงทุนอื่นๆ
- การดูแลสุขภาพเชิงป้องกัน : การป้องกันย่อมดีกว่าการรักษา การดูแลสุขภาพให้แข็งแรงอยู่เสมอ เช่น ออกกำลังกายสม่ำเสมอ รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ พักผ่อนให้เพียงพอ และตรวจสุขภาพประจำปี จะช่วยลดความเสี่ยงในการเจ็บป่วย และลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลในระยะยาว
- คลินิกเอกชน หรือโรงพยาบาลเอกชน (ชำระเงินเอง) : หากต้องการความรวดเร็ว หรือต้องการรับการรักษากับแพทย์เฉพาะทางโดยตรง และไม่ต้องการรอคิวนาน ก็สามารถเลือกใช้บริการคลินิกเอกชน หรือโรงพยาบาลเอกชนได้ โดยจะต้องชำระค่ารักษาพยาบาลเองทั้งหมด หรือบางส่วนตามสิทธิกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่มี
การเลือกทางเลือกที่เหมาะสม ขึ้นอยู่กับความต้องการ งบประมาณ และสภาวะสุขภาพของแต่ละบุคคล การศึกษาข้อมูล และเปรียบเทียบข้อดีข้อเสียของแต่ละทางเลือก จะช่วยให้สามารถตัดสินใจได้อย่างเหมาะสม และได้รับความคุ้มครองด้านสุขภาพอย่างคุ้มค่าที่สุด
สรุปประเด็นสำคัญ และคำแนะนำสำหรับผู้มีประกันสังคม
เนื้อหาทั้งหมดที่กล่าวมา คงตอบคำถามที่หลายคนสงสัยได้แล้วว่า “มีประกันสังคม ใช้บัตรทองได้ไหม” โดยหลักการพื้นฐาน คือ ผู้ประกันตนต้องใช้สิทธิรักษาพยาบาลจากประกันสังคมก่อนเป็นอันดับแรก อย่างไรก็ตาม มีข้อยกเว้นหลายประการที่เปิดโอกาสให้สามารถใช้สิทธิบัตรทองควบคู่กันไปได้ เช่น กรณีฉุกเฉินวิกฤต การรักษาที่เกินศักยภาพของโรงพยาบาลตามสิทธิ หรือบริการที่นอกเหนือความคุ้มครองของประกันสังคม รวมถึงผู้ประกันตนบางประเภทอย่างมาตรา 39 และ 40 ที่อาจมีสิทธิประโยชน์บางอย่างไม่ครอบคลุม
ดังนั้นการทำความเข้าใจเงื่อนไข และสิทธิประโยชน์ของทั้งสองระบบจึงเป็นสิ่งสำคัญ เพื่อให้ผู้ประกันตนสามารถเลือกใช้สิทธิได้อย่างเหมาะสม และเกิดประโยชน์สูงสุดต่อตนเอง
ท้ายที่สุดแล้ว สิ่งสำคัญที่ผู้ประกันตนพึงระลึกไว้เสมอ คือ การตรวจสอบข้อมูลข่าวสารเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ของตนเองอย่างสม่ำเสมอ ทั้งจากสำนักงานประกันสังคม (สปส.) และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) รวมถึงศึกษาทางเลือกอื่นๆ ในการดูแลสุขภาพเพิ่มเติม เช่น การซื้อประกันสุขภาพภาคเอกชน หรือการใช้สวัสดิการสุขภาพของบริษัท เพื่อให้มั่นใจได้ว่าจะได้รับความคุ้มครองด้านสุขภาพอย่างครอบคลุม และตรงกับความต้องการของตนเองมากที่สุด
การมีความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้อง จะช่วยให้เราสามารถรักษาสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพ และตัดสินใจเลือกแนวทางการรักษาพยาบาลที่เหมาะสม ในแต่ละสถานการณ์ ได้อย่างมั่นใจ
